ارزيابي خطاهاي انساني در شغل ديسپاچر اتاق كنترل

مقدمه:

     شايد بجرات بتوان گفت زمانيكه "اچ.دبليو.هنريچ در دهه سوم قرن بيستم پس از سالها تحقيق در كتاب" پيشگيري از حوادث صنعتي" با ارائه مدل دومينو و تاكيد بر نقش انكارناپذير افراد در بروز حوادث پايه گذار يك مكتب نوين در ايمني گرديد مهمترين ؛پارادايم؛ در علم ايمني بوقوع پيوست. اين تئوري بظاهر ساده يك پيام آشكار نيز بهمراه داشت كه هنوز هم اكثريت تلاش پرسنل ايمني را بخود معطوف مي نمايد و آن اينكه:“براي پيشگيري از بروز حوادث بايد عواملي كه بر رفتار ايمني افراد اثر مي گذارند شناسايي و درك شوند“.

     با گسترش روز افزون بكارگيري تكنولوژيهاي مدرن در صنايع و رشد سريع اتوماسيون هر چند انتظار مي رفت از نقش عنصر انساني در صنايع تقليل يافته و در ادامه آن از ميزان حوادث شغلي كاسته شود ولي در ادامه بروز حوادث فاجعه بار نشان داد كه هر چند بكارگيري تكنيكهاي خودكارسازي و تكنولوژيهاي مدرن توانست از حضور فيزيكي كارگران در محيطهاي پر خطر بكاهد ولي نتوانست حضور انساني را كم رنگتر سازد. بدين صورت كه الزامات پست هاي كاري مدرن ايجاب نمود كه كنترل حجم زيادي از عمليات مختلف و گاها“ حساس و بحراني به عنصر انساني سپرده شود كه بروز يك اشتباه و خطاي انساني در مراحل كاري مي تواند به وقوع حوادث بزرگي منجر گردد كه اتفاقات تلخ و تاسف باري نظير حوادث چرنوبيل، تري مايل آيلند، بوپال، هواپيماي مسافربري حامل وزير راه ايران و غيره بر اينگونه اشتباهات رخ داده در سيستم هاي كنترلي كه با رنج و مرگ انسانها همراه بوده است شهادت داده اند.

     با توجه به مطالب ياد شده آشكار مي گردد كه لازم است در كليه سيستمهاي عملياتي بويژه آندسته كه بروز خطاهاي انساني در آنها مي تواند پيامدهاي شديدي را بدنبال داشته باشد كليه سناريوهاي احتمالي بروز خطاهاي انساني، شرايط مؤثر بر آنها و پيامدهاي حاصله بدقت پيش بيني و اقدامات كنترلي و اصلاحي لازم جهت كاستن ريسك آنها اعمال گردد. مطالعه حاضر نيز گامي در همين راستاست.

روش كار:

     مطالعه حاضر يك پژوهش تحليلي بشمار مي رود كه محل انجام اتاق كنترل واحد زغال كارخانه ذوب آهن اصفهان و بخشهاي مرتبط با آن بوده است. براي جمع آوري داده هاي لازم از روش Walking-Talking Tgrough، مصاحبه، مشاهده و بررسي اسناد استفاده شده است. در پژوهش حاضر ابتدا مراحل پردازش اطلاعات توسط ديسپاچر اتاق كنترل بر اساس مدل تصميم گيري“ساري“ مشخص گرديد.  براي طبقه بندي انواع خطاها از  مدل پيشنهادي “روز و روز“ استفاده شد. سپس با استفاده از توانمنديهاي تكنيك HEIST انواع خطاهاي احتمالي در هر كدام از مراحل تصميم گيري مربوط به وظايف ديسپاچر پيش بيني گرديد. لازم بذكر است كه شناسايي خطاهاي احتمالي در هر كدام از مراحل تصميم گيري با در نظر گرفتن شش عامل مؤثر بر عملكرد اپراتور شامل زمان، تعامل ديسپاچر با نشانگرها و كنترلگرها، آموزش و تجربه، دستورالعملهاي كاري، سازماندهي وظايف و پيچيدگي وظيفه صورت گرفت. در نهايت به منظور كاهش ريسك خطاي انساني ديسپاچر براي هر خطاي شناسايي شده راهكارهاي كنترلي مناسب پيشنهاد گرديد.

نتايج:

     نتايج مطالعه نشان داد كه در مجموعه وظايف ديسپاچر، فرد ممكن است دچار انواع مختلف خطاهاي انساني گردد كه نتايج آنها مي تواند بصورت خسارات اقتصادي و انساني نمود پيدا كند. در اين بخش ضمن توصيف مراحل مختلف تصميم گيري ديسپاچر در يك وظيفه، در هر مرحله تنها يك خطاي انساني و آنهم با در نظر گرفتن يك عامل مؤثر بر آن ارائه مي گردد. قبل از ارائه نتايج بدست آمده لازم است كه توضيح مختصري در باره وظيفه مورد مطالعه بيان شود:

يكي از وظايف ديسپاچر توجه به نشانگرهاي موجود در اتاق كنترل به منظور هدايت صحيح عمل شارژ و دشارژ  مي باشد يكي از نشانگرهاي موجود نشانگر ديداري زرد رنگي است كه روشن شدن آن مي تواند مفاهيم زير را برساند:

        ·          زغال به علت چسبندگي در دريچه گير كرده و مسير مسدود شده است.

        ·          مسير پاچه ها بطور صحيح و كامل انتخاب نشده است كه اين عمل ممكن است از داخل اتاق فرمان و يا نيز از داخل كارگاه صورت گرفته باشد.

    1.     مشاهده سيستم:در اين مرحله ديسپاچر بايد علائم هشدار دهنده كه شامل چراغ زرد رنگ خطر است را رديابي و شناسايي كند. روشن شدن آن نشاندهنده انحراف سيستم از وضعيت عادي است.

2- انتخاب فرضيه: در اين مرحله ديسپاچر بايد پس از مشاهده علامت هشدار دهنده متوجه وضعيت موجود شده و با درك شرايط موجود علل انحراف را براي خود تبين كند.

3- آزمون فرضيه:در اين مرحله ديسپاچر با در نظر گرفتن تمامي جوانب سعي مي كند با استفاده از امكانات و ابزارهاي موجود درستي فرضيه ذهني خود را بسنجد.

4- انتخاب هدف: در صورتيكه فرضيه ديسپاچر از وضعيت موجود صحيح باشد در اين مرحله او سعي مي كند كه با در نظر گرفتن كليه شرايط هدف اصلي را تعيين كند كه همانا بازگرداندن سيستم به وضعيت نرمال است.

5- انتخاب راهكار: در اين مرحله اپراتور سعي مي كند كه با بررسي كليه روشهاي در دسترس بهترين روش را براي بازگرداندن سيستم به وضعيت نرمال انتخاب كند.

6- اجراي راهكار: آخرين مرحله تصميم گيري است و در طي آن اپراتور براي تصحيح وضعيت سيستم روش انتخابي در مرحله قبل را بكار مي گيرد.

بحث:

     همانطوريكه اشاره شد بدليل پيچيدگي روزافزون سيستمها، بروز خطاهاي انساني مي تواند كل سيستم را بشدت تحت تاثير قرار دهد. نتايج مطالعه حاضر با آشكار ساختن انواع سناريوهاي مختلف احتمالي خطاهاي ديسپاچر و پيامدهاي آن، بر وجود نقاط ضعف متعدد در سيستم مورد مطالعه تاكيد كرد. با در نظر داشتن انواع خطاهاي شناسايي شده و همچنين عوامل موثر بر آنها مشخص مي گردد كه فرايند كاهش خطاهاي انساني پروسه اي پيچيده اي است كه نيازمند بكارگيري همزمان كنترلهاي مهندسي و مديريتي مي باشد.

منابع:

1- Petersen D. Analyzing safety system effectivness. London: Chapman&Hall ,1996 .

2- Richardson W.T.Pape,E.S. Handbook of Industrial Engineering : work sampling. New York: Wiley,.1984.

3- Sanders,Mark S, Mc Cormick EJ. Human factors in engineering and design. New York: McGraw-Hill, 1996.

 4- محمدفام ايرج ،ارزيابي كمّي ايمني. همدان: انتشارات دانشگاه علوم پزشكي همدان ،1380.

5- Kjellen U. Prevention of accident through experience feedbavk. London:Taylor&Francis,2000.

6- Kirwan,B. Human reliability analysis of an offshor emergency blowdown system. Applied Ergonomics.1987.

7- reliability Kirwan,B . AGuide to task analysis.London:Taylor and Francis.1992

8- Kirwan,B. AGuide to practical human reliability assessment. London:Taylor and Francis.1994